患者突发意识障碍:警惕用药陷阱

时间:2018-02-26 20:07:13 作者:内分泌时间 阅读: 8013 点赞: 56 分享: 42

患者女性,59 岁,因「嗜睡、神志模糊 1 天」就诊。

患者 4 天前因肥胖加用奥利司他,用药后出现腹痛、腹泻。患者自行加用西咪替丁(0.4 g bid),随后出现嗜睡、神志模糊,伴呼吸深大。

患者既往「2 型糖尿病」病史(具体不详),服用二甲双胍(0.5 g tid),血糖水平控制理想,肾功能正常。

根据患者症状考虑诊断是什么?为什么会出现这种情况?

该根据患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等症状,考虑出现乳酸酸中毒情况。这是由于二甲双胍与西咪替丁联用后,西咪替丁可减少肾脏清除率导致。

原本二甲双胍在体内不经肝脏代谢,以原尿排出,经肾小管分泌。而西咪替丁能够减少肾脏清除率。使其曲线下面积(AUC)增加 50%,增加二甲双胍的生物利用度,导致出现乳酸酸中毒的不良反应。

故应尽量避免两者联合应用,若必须合用,应密切监测血糖,及时调整剂量。

临床上,对于患者,我们往往会选择多种药物联合治疗,当选用多种药物同时治疗的时候,会遇到药物相互作用的问题。有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大;有的药物相互作用毒性减轻了但是同时疗效也降低了。

所以临床上药物相互作用应该达到疗效提高的同时毒性也降低,避免毒性加大疗效降低。下面再来介绍几种药物相互作用。

癫痫复发和抗菌药物

患者女性,39 岁,因出现不典型癫痫抽搐就诊。发作时瞳孔大小改变伴心率增快。

患者因肺部感染,痰培养结果为肺炎克雷伯菌(ESBLs)和金黄色葡萄球菌,使用美罗培南和去甲万古霉素抗感染治疗。

既往「癫痫」病史,服用「丙戊酸钠」抗癫痫药,自诉效果良好。

思考 :患者的癫痫既往控制良好,为何出现复发情况?

分析:美罗培南与丙戊酸钠合用可使抗癫痫药的血药浓度降低。究其原因,丙戊酸钠在体内的代谢主要在肝脏中通过葡萄苷酸化,通过肠道微生物分解代谢,缓慢吸收。其余可在肝中水解成丙戊酸,增加其血药浓度。

美罗培南是一种广谱抗菌药物,属于碳青霉稀类,影响了肠道细菌的数量。故而抑制了丙戊酸在肠道的吸收,导致丙戊酸口服后浓度降低,抗癫痫效果降低。

因此应该避免两种药物的合用,也可更改抗癫痫药物,如建议使用苯巴比妥注射剂。

都是肺病,治法不同

患者男性,45 岁,7 天前因「咳嗽咳痰」就诊,行胸部平片示,两肺纹理增粗、紊乱,可见网状阴影。

入院诊断为肺部重症感染。给予左氧氟沙星,后出现恶心、呕吐的症状。

既往「支气管哮喘」病史,口服氨茶碱 200 mg,自诉控制哮喘症状良好。

思考:该患者能否应用喹诺酮类抗菌药物?

分析:氨茶碱与喹诺酮类或大环内酯类抗菌药合用时,可使茶碱清除率降低,血药浓度升高,甚至出现毒性反应。故氨茶碱与这些药物合用时应适当减少用量或监测其血药浓度。

本病例患者也可选用其他抗菌药物进行抗感染,如选用头孢类抗菌药物。避免氨茶碱和左氧氟沙星的联合使用。

她为什么会心率失常?

患者女性,75 岁。服用地高辛(0.25 mg/d)长达 4 年之久。后加服奎尼丁(0.6 g/d)后出现心律失常、视物模糊、胃肠道不良反应如恶心呕吐等症状。

思考 :患者心律失常的原因你考虑是什么?

分析:考虑是属于地高辛毒性反应症状。

奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍,甚至达到中毒浓度。其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地高辛毒性反应后停用奎尼丁,发现地高辛的血药浓度仍继续上升。

这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛,减少地高辛的分布容积,导致地高辛的血药浓度升高,出现不良反应。

因此,避免两种药物的合用,应在停用地高辛后服用奎尼丁。若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度,并按需要调整地高辛的剂量,一般两药合用时地高辛用量应酌减 1/3-1/2。

心动过速要小心

患者男性,45 岁。长期服用酒石酸美托洛尔片(100 mg/d)治疗快速型心动过快,控制心动过快,效果较好。后因咳嗽于当地医院就诊,诊断为「浸润性结核病」,给予利福平 0.6 g/d,几天后出现心动过速症状。

思考 :患者心动过速与其应用利福平是否有关?为什么?

分析:利福平属于肝药酶诱导剂,可诱导肝脏细胞色素酶,加快了美托洛尔的代谢,使其血药浓度降低,疗效降低。因此,若两药合用,应该加大酒石酸美托洛尔片的量,达到原有的治疗效果,不过建议最大剂量不要超过 200 mg/d。

房颤用华法林要注意

患者老年男性 78 岁,因房颤,服用华法林治疗 2 年余。后因合并感染,合用氟康唑,用药后,INR 升高并开始出现咳血症状。

思考 :该患者在服用华法林的同时需要注意什么?

分析:氟康唑是肝药酶的抑制剂,而华法林主要在肝脏代谢,并依赖肝药酶进行代谢。二者合用,可减少华法林的代谢,导致体内华法令的血药浓度升高,从而引起抗凝作用的增强,严重的可引起出血的不良反应。

因此,对于长期服用华法林的患者,即使剂量已经调整稳定,在合用药物后,应密切监测 INR 值,适当调整华法令的用量。同时注意观察患者是否有出血症状,以便及时采取措施。

首发 | 临床用药

编辑 | 紫烟 玥廷

题图 | shutterstock.com

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